警惕脊柱源性发热椎间盘炎

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新冠疫情期间，大家对发热谈之色变，唯恐避之不及。但有些腰痛患者的发热却可能和腰痛相关，不及时进行腰椎检查，可能会造成误诊，贻误病情。患者李某，因腰痛伴右下肢痛5月余，加重近2月，收入我科住院治疗。入院时患者体温正常，未诉发热史，新冠病毒核酸检测（-），腰痛剧烈，轮椅推入病房。患者有糖尿病病史，否认外伤史。入院时查血常规白细胞计数为正常上限9.2＊/L，胸部CT未见显著异常。入院当天晚上测体温＞38°C，予常规退热处理后，患者第二天晨起体温恢复正常，予移至隔离病房继观。因患者发热，且腰痛强迫体位，故暂未执行腰椎核磁检查。夜间患者体温再次升高超过38°C，血清检查示，铁蛋白＞μg/L，复查血常规白细胞计数略高于正常上限9.7＊/L。予常规退热处理后，患者第三天晨起体温恢复正常，至夜间再次发热。期间，患者腰痛始终较剧烈，予消炎镇痛处理后，疼痛未见明显缓解。为明确病因，予即刻执行腰椎核磁检查。腰椎核磁显示（图1-1：T1、T2、图1-2：T2脂肪、T2压脂序列）：L4/5椎间盘及相邻椎体异常信号，其中T2压脂序列显示椎间盘及邻近椎体部分高信号，考虑椎间盘感染，累及临近椎体骨质。图1-1

图1-2

为进一步明确骨质情况，予查腰椎CT，结果显示（图2-1：矢状位软组织窗、骨窗；图2-2：冠状位软组织窗、骨窗）：L4,5椎体有轻度骨质破坏，后缘为著。

图2-1

图2-2

观察患者入院后热型，具有弛张热特点，白天体温下降，夜间升高；铁蛋白升高可见于结缔组织感染，结合患者腰椎影像检查结果，考虑其发热与椎间盘感染有关。进一步追问病史，患者述2月前曾有过腰椎介入治疗史，且治疗在患者家中进行，存在感染隐患。将本次腰椎核磁与患者既往腰椎核磁（年2月）对照（图3），左图（既往核磁）显示：L4/5椎间盘退变，其信号明显低于L5/S1椎间盘；右图（本次核磁）显示：L4/5椎间盘信号明显较前升高，信号强度接近L5/S1椎间盘。核磁对照结果表明，椎间盘信号较前升高，属异常改变，支持椎间盘感染诊断。予转往相关科室进一步抗感染治疗。

图3

椎间盘炎(Discitis)是指椎间盘、终板和邻近椎体的感染性病变。曾被称为椎间型感染性脊椎炎、椎间隙感染、化脓性椎间盘炎等。其多为机遇性感染,免疫缺陷、糖尿病、全身性感染等为易感因素。致病菌以金黄色葡萄球菌多见，多经血行或医源性操作侵入(如手术等)。椎间盘炎发病部位以腰椎最为常见，一般疼痛较剧烈，对震动敏感，常伴发热。实验室检查包括白细胞升高、血沉增快、C-反应蛋白(+)等。

1.髓核：受累椎间盘大多失去正常的形态及信号,呈程度不一的破坏、碎裂、变小或消失，在T1WI上呈等或低信号,T2WI上呈高信号或以高信号为主的混杂信号。正常椎间盘髓核在T2WI上呈裂隙状低信号（髓核征,intranuclearcleftsign）。椎间盘炎时,裂隙状低信号消失，称为髓核征阳性,其诊断敏感性83.3%。（图4）

图4

2.终板及椎骨：软骨终板及松质骨均可有不同程度的受累破坏,破坏区多以椎间盘为中心对称分布，破坏区边缘与椎间盘分界模糊。

3.椎旁组织：椎旁软组织可形成蜂窝组织炎、脓肿或同时发生2种病变。

腰椎结核同样会表现为腰痛、发热，其与椎间盘炎的鉴别在影像上主要体现在椎体骨质破坏和周围软组织脓肿的程度，二者在结核中往往更明显些，但有些复杂病例还是需要穿刺检查病原体。我们日前遇到一位考虑腰椎结核的患者（张某），同样腰痛入院，入院后发热（夜间发热为主），胸部CT未见异常，铁蛋白μg/L（高于正常值近3倍）。腰椎CT可见明显的骨质破坏（图5-1：矢状位软组织窗、骨窗；图5-2冠状位软组织窗、骨窗）。

图5-1

图5-2

在张某CT（图6-1）中（轴位）可见明显的椎旁脓肿，而李某CT（图6-2）未见。图6-1图6-2

在冠状位CT中，由于寒性脓肿流注，张某腰大肌（图7右）明显较李某（图7左）饱满。李某的CT影像未见寒性脓肿，仅表现为核磁中的椎间盘炎和相邻椎体轻度的骨质破坏，虽然椎间盘炎也可见到椎旁组织脓肿，但一般较结核为轻，且李某结核抗体阴性，暂时不能诊断为结核，故首先考虑为椎间盘炎。

图7

椎间盘炎的影像学诊断有时并不典型，临床诊断尚需结合临床表现，具有影像学特点，但没有临床症状的支持不能轻易下诊断。例如以下患者宋某（图8），MR显示L4/5椎间盘T2像高信号，低信号裂隙不明显，临近椎体骨质有水肿，基本符合椎间盘炎表现。但患者腰痛症状较轻，无发热，经常规非甾体抗炎治疗后效果明显，故不能诊断椎间盘炎。某些难于确诊的病例尚需椎间盘穿刺进行病原体检测。图8

综上所述，椎间盘炎是一种感染性疾病，其症状在腰痛的同时会伴有发热。其与临床常见的退行性腰痛完全不同。在此再次提示大家：腰痛伴有发热的患者，一定要及时行腰椎相关检查，以免延误诊断。

感谢我院影像科郭庆伟医生、刘文涛主任、朱晓珉主任，及急症内科王清泉主任在病患诊断及治疗中给予的大力帮助！房纬，主任医师，硕士生导师

天津中医院推拿科副主任

天津中医院脊柱软伤科主任

中国民族医药学会特技联盟副主席

中国民族医药学会疼痛分会副会长

中国民族医药学会推拿分会常务理事

中华中医药学会推拿分会常务委员

世界中医药学会联合会中医适宜技术评价与推广委员会常务理事

天津市中医药学会推拿专业委员会常委

天津市名老中医传承人

天津市南开区政协委员

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