医疗律师警示录病理诊断也会不靠谱

编者按：

今天分享的案例，为贵阳30岁男性患者，病理诊断为直肠管状腺癌，行直肠癌根治术。根据「金标准」制定手术方案，历经患方不断申请和三级医学会鉴定，最终被含蓄判定为医疗事故。对医生而言，有多少病理诊断是确确实实，有多少病理诊断是模棱两可？医疗决策过程中，如果病理诊断成了唯一依据，我们又该如何处理？

案情介绍：

患者，男，30岁，贵阳某大型国企职工。年某日，在市郊钓鱼时，适逢大雨，意外发生脱肛，肛门直肠脱出如盘子大小，医院就诊。经紧急处理，肛门水肿消退、还纳，检查发现脱出直肠有一息肉充血、水肿。医院决定取活检并送医院行病理诊断。

三天后病理诊断（病理号-）：直肠管状腺癌。患者及母亲难以相信，医院做直肠镜检。进镜后，发现肛门外可见「痔核」样增生一圈，肛管充血、肿胀明显，有散在糜烂、出血灶，直肠、乙状结肠粘膜光滑，血管纹理清晰。

但是医院依以贵医附院直肠癌病理诊断为患者实施直肠癌根治术。手术切除后标本仍送贵医附院行病理诊断，经肉眼检查未见肿瘤，镜下诊断（病理号-）：直肠管状腺癌，基底未见肿瘤浸润，标本两切缘及淋巴结2枚未见肿瘤。

经此手术，患者日常生活及工作遭受重大损害。

患者及母亲怀疑院方存在严重误诊，遂向贵阳市医学会提起医疗事故鉴定。市医学会鉴定专家在没有重新阅读病理切片情况下，迳行根据贵医医附院的术前活检和术后病理报告认定：贵阳医学院对患者送检组织的病理学诊断依据明确、客观，不存在违法及违规行为。

医院在对患者的诊疗活动中，诊疗程序正确、根据病理学资料实施的手术及相关治疗符合该疾病需要，不存在违背医疗规范的行为。贵阳医学院与医院与患者损害不存在因果关系。不构成医疗事故。

年，患方不服贵阳市医学会的鉴定结论，随即向贵州省医学会提起再次鉴定。省医学会比市医学会稍微严谨一些，调取了直肠癌根治术术前-号及术后-号切片。

经重新阅片，省医学会鉴定认为：经复检，术前活检切片上显现「直肠癌管状腺瘤局部恶变」，与贵医附院病理科诊断的「直肠管状腺癌」结果一致，不存在病理诊断误诊；术后切片未发现癌灶，提示本病例所患为「微小癌」，在第一次取组织活检时已将癌灶去除，但在术前无法确定肿瘤分期。故本病例医方没有医疗过失，不构成医疗事故。片上可发现癌细胞，直肠癌的诊断无误，直肠癌根治术无误，不构成医疗事故。

两级鉴定结论均不构成医疗事故，案件似已成定局。然而母亲仍坚信儿子没有罹患癌症。后经过患者母亲坚苦卓绝努力，包括硬闯省卫生厅厅长办公室、卫生部上访并得到卫生部信访接待员便条等等。两年之后即年2月28日，中华医学会终于受理了终局鉴定申请。

中华医学会受理后，随即产生了由9位专家组成的鉴定组，并派出2位专家前往贵医附院调取术前-号活检蜡块，重新切片并行免疫组化和HE染色。

中华医学会鉴定认为：1、贵医附院对病人的肛管组织活检报告，在病理诊断上表述描述不够准确，该病理诊断应为II类描述，却以I类描述作出；2、医院制定对临床早期肿瘤的治疗方案时，未将病理诊断结合肉眼观察与其他检查来确定。

上述诊疗过失违反了病理学及肿瘤手术的诊疗规范，与患者的损害后果有一定因果关系。综上分析，本病例属于三级甲等医疗事故，医方应承担次要责任（其中，医院与贵医附院各承担次要责任中的50%。）

法院判决：

贵阳市云岩区人民法院对本案进行了一审判决，医院应当对患者目前后果共承担60%的责任，赔偿患者相关费用。

本判决至少有两个亮点，一是鉴定为次要责任，而法院判决60%，不多见；二是支持了因肛门造瘘而特殊增加的费用，不多见，尊重了有损失即有赔偿的侵权法基本原则。

案例评析：

一、病理误诊如何进行司法鉴定？

本案关于病理诊断是否存在过失进行了三次鉴定。第一次贵阳市医学会，该会专家在根本没有阅看病理切片的前提下，医院的书面病理报告进行鉴定。这显然不符合鉴定要求，医院的病理诊断存在过失，也就是根据这个切片作出的书面诊断存在谬误。不作任何复检，医院根据这个切片作出的诊断是否存在过失？其结论，必然是走过场，医院而已。

第二次贵州省医学会。该会有所进步，对医院提供的两张病理切片进行了复检。但仅有这一步仍是不够，第一，医院提供的病理切片是否切到了病变组织，是否按照病理切片规范从不同角度切取了符合要求的切片？第二，无论该切片是阳性还是阴性结果，当鉴定专家对医方切片难以得出判断时，都需要切取同一蜡块的其他切片以供对比并辅助判断。

仅复检原片而不重新制作切片的前提是，专家能够根据这些原片对医方的诊断作出过失与否的清晰判断。事实上，根据贵州省医学会鉴定结论，作出清晰判断是困难的。鉴定原文是：经复检，在术前-号活检切片上显现「直肠癌管状腺瘤局部恶变」，而贵医附院的原片诊断很肯定，即直肠管状腺癌，系I类肯定性诊断，这个诊断与省医学会的判断「直肠癌管状瘤局部恶变」存在明显差异，故作为严谨的鉴定科学，有必要利用蜡块重新制作切片。

第三次中华医学会。该会派人飞到贵医附院重新制作了切片，并重新染色和阅读。这才是判断病理诊断是否存在过失的科学鉴定程序。在鉴定过程中，中华医学会的专家们阅读重新制作的10张切片，无一发现有癌细胞。只是在贵医附院提供的两张切片中的一张中发现有疑似癌细胞，所以才作出构成次要责任的结论，否则本案应是全部责任。

中华医学会也仅仅承认贵医附院的病理诊断存在的是描述性错误，即错将II类病理诊断描述为I类诊断，其责任也仅仅是次要责任。但是如果没有重新制作切片，这一鉴定结论也可能无法得出。这表明，医疗诉讼是多么艰难，对于两可之间的案子，作为医生的鉴定专家天然倾向医方。

二、病理诊断有哪些规范？

病理学诊断书是具有法律意义的医学文书，因此其诊断结论应当严格遵守医学规范。活体组织病理学（外科病理学）的诊断报告有以下四种形式：

1、Ⅰ类诊断：即能明确肯定病变部位及疾病的诊断，如急性蜂窝织炎，（颈左侧）淋巴结结核；

2、Ⅱ类诊断：即不能完全肯定的或有所保留的诊断，一般是由于病变不够典型。

性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以「考虑为」、「倾向于」及「疑为」。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以「符合……」、「不能排出……」。如：（喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变、（腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、（左颧部）皮肤病变，符合红斑性狼疮；

3、Ⅲ类诊断：即描述性诊断。镜检病变非特异性或病变不足以作出疾病诊断时，则只能对病变作形态学描述。如：（阴道残端）炎性肉芽组织，未见异型细胞；

4、Ⅳ类诊断：即阴性病理诊断。用于送检组织过小或人为变形严重时，如：送检小片浅表胃粘膜组织，不能诊断。

本案医方的错误即在于将Ⅱ类诊断即不能完全肯定的诊断「疑似直肠癌」报告为Ⅰ类诊断即肯定性诊断「直肠管状腺癌」。医方病理医生的过失看起来不大，然而带给患者却是毁灭性后果，为医者不得不予以警示。

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