中国压疮护理指导意见解读四压疮评估

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压疮评估

压疮的发生是局部因素与全身因素多方面、综合作用的组织损伤，全面、系统的压疮评估有利于制订合理的压疮治疗方案，有助于伤口愈合的持续、动态监测。在压疮护理部分中的压疮评估主要是针对压疮伤口及其愈合过程的评估与监测[1]。

1．使用有效的压疮愈合评估工具评估和监测压疮伤口的愈合情况。（推荐意见=C）

2．使用NPUAP推荐的PUSH压疮愈合测评工具对压疮伤口进行持续动态评估，具有良好的信效度和内部一致性。（推荐意见=B）

3．压疮伤口评估的内容应包含：发生压疮的部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适。（推荐意见=A）

4．考虑评估压疮患者的全身因素将有利于压疮的治疗。评估内容包括：有无现存或潜在的慢性系统性疾病，全身营养状况，是否长期服用激素或免疫抑制剂，是否在进行放疗或化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等。（推荐意见=D）[1,5-7]

伤口的位置

压疮的好发部位是身体在不同体位的骨隆突部位。例如：枕部、颧骨、肩胛、肘部、骶尾部、髋骨、膝盖、内外踝、足跟等，应注意加强这些部位的防护。

伤口的大小

测量压疮伤口的大小，应以患者身体的头至脚为纵轴，表示伤口的长度，与纵轴垂直为横轴，表示伤口的宽度。禁忌以不同伤口形状的面积任意描述伤口的长度与宽度。评估压疮的伤口面积时，应该充分清洁覆盖伤口表面的覆盖腐肉及浓性分泌物，避免引起对伤口大小评估的误差。如果使用数码相机拍照记录，要注意每次拍照的距离和角度保持一致。也可以用专用纸质伤口标尺，放在伤口旁边拍照记录，或者采用用透明薄膜直接覆盖在伤口表面，用彩色马克笔描摹的方法记录伤口大小。

伤口的深度

压疮的伤口基底部往往会出现凹凸不平，可以使用探针或止血钳等测量伤口的深度，先探查伤口基底的各个部位，探查伤口基底部有无窦道和缝隙，注意每次测量要用同样的方法和测量物品。

伤口渗液

伤口的渗液按颜色分可以分为干稻草色（浆液）、淡红色或粉红色（浆液血液混合性渗液）、黄色或褐色（脓性渗液）、淡绿色（绿脓感染性渗液）。伤口渗液量可依据伤口敷料的浸渍情况判断，干涸（内层敷料无浸渍）、湿润（内层敷料可轻微浸渍）、潮湿（内层敷料浸渍明显）、饱和（内层敷料潮湿并已渗透）、渗漏（敷料饱和，渗出液溢出内层和外层敷料）。渗出量过多可以采用局部应用伤口收集袋或伤口负压吸引的护理方法。骶尾部发生IV期压疮伤口后，渗出大量清水样液体，且伤口长期不愈合，甚至形成窦道伤口，可能考虑为脊髓瘘。

伤口颜色

伤口基底红色为肉芽组织，黄色为腐肉坏死组织，黑色为坏死焦痂。伤口按颜色描述可采用25%、50%、75%、%的描述方法。例如伤口黄色腐肉组织占25%，红色肉芽组织占75%。伤口肉芽水肿表现为肉芽组织过度鲜红水亮，甚至高出皮肤表面，伤口上皮爬行困难，皮肤难以愈合。伤口肉芽组织成淡粉苍白样，局部刮除苍白肉芽组织无新鲜出血，为假性肉芽组织。伤口基底的纤维蛋白沉淀则表现为伤口基底出现易刮除的如腐乳状覆盖物。

伤口边缘及周围皮肤

压疮伤口由于感染等原因，渗出量多时，需严格管理渗出液，避免伤口边缘及周围的正常皮肤受渗液浸渍，从而出现延迟愈合、伤口扩大、皮肤软化、形成灰白皮肤样变或色素沉着等。观察伤口边缘组织生长情况有利于判断伤口生长趋势。

伤口温度

伤口周边皮肤温度高提示可能已发生感染，伤口周边皮肤温度低可能提示局部组织循环障碍。

伤口感染

当伤口有感染征象时，进行微生物学检查有助于确定病因，并制订准确的、敏感性强的抗感染治疗方案。如用无菌拭子擦拭伤口或取伤口活组织进行细菌培养。如果怀疑有皮肤恶性病变，取伤口组织进行活组织切片检查，有助于确定皮肤恶性病变的检出与治疗。

伤口的潜行/窦道

压疮的伤口属于难愈合的慢性伤口类型。压疮的伤口因感染、局部组织严重循环障碍，可能会出现长期不愈合或伤口停滞生长的情况。此类压疮伤口可能会出现开口小，伤口内腔大，如火山口样伤口状态。在伤口的基底可探查到很深的腔隙，即伤口的潜行或窦道。在描述伤口潜行或窦道时，采用时钟描述法，如在伤口12点至3点方向有深4cm潜行或窦道。

伤口气味

压疮伤口因感染会出现腥臭味，糖尿病患者的压疮伤口会出现酸臭味，如烂苹果气味。厌氧菌或绿脓杆菌感染会出现恶臭味。

疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生的生理和心理因素复杂结合的主

观感受。世界伤口愈合协会将伤口疼痛定义为：与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和不愉快的经历[1-2]。年，全美保健机构评审联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,JCAHO）正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之外的第5生命体征[3-4]。经过大量的流行病学研究发现，压疮导致的疼痛发生率较高，提示疼痛是压疮护理人员应该积极







































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