压疮的预防与治疗快速参考指南压疮评

引言：对患者及其压疮进行全面评估，这样做可制定最合适的处理方案，并对伤口愈合进行持续监测。对伤口的愈合有效评估和监测是建立在科学原则的基础上，正如本指南本节内容所述。

一、对有压疮的患者进行评估

1.完成对压疮患者的综合性初始评估。初始评估包括：

?对于患者和/或对患者意义重大者来说，治疗的价值和目的。

?完整的卫生/医疗史和社会史。

?专门的身体检查包括：

?影响愈合的因素（如：灌注不足，感觉缺损，全身感染）；

?对于肢体溃疡进行血管评估（如：身体检查，跛行史，踝肱指数或足趾压力）；

?按需要进行实验室检查和X线检查。

?营养

?与压疮有关的疼痛。

?发生其他压疮的风险。

?心理卫生，行为及认知。

?社会及财政支持系统。

?活动能力，特别是在体位、姿势的调整和对于辅助设备、辅助人员方面的需要。

?做出缓解压力和重新分布压力的努力

?可供患者使用的资源（如压力重新分布的支撑面）

?有关压疮预防与治疗的知识与信心。

?能够遵守预防及管理计划。

对如下因素进行评估十分重要：患者、患者愈合的能力、出现其他压疮的风险、压疮本身。

2.尽管进行了适当的局部伤口护理、压力再分布和营养支持，但压疮仍未按预期表现出愈合迹象，此时应对患者，压疮和护理计划做再次评估。

2.1.两周内预计有压疮愈合迹象。

2.2.存在影响伤口愈合的多发因素时，调整对压疮愈合的预期。

若两周内看不出有愈合迹象，应对患者、压疮、护理计划做再次评估。

3.向患者及对其有重大影响的他人告知如下内容：

?正常的愈合过程，

?如何识别愈合或恶化迹象，

?应该引起医疗专业人员注意的症状和体征。

二、压疮评估

1.对压疮进行初始评估，之后每周至少再评估一次。

1.1.记录所有伤口的评估结果。

推荐对愈合过程进行为期两周的评估。但是，每周一次的评估会让医疗专业人员有机会对压疮进行更规律的评估，尽早查看到并发症，并相应调整治疗方案。

2.每次更换敷料时，观察压疮部位是否出现需要改变治疗方案的迹象（如伤口改善，伤口恶化，渗出变多或变少，感染迹象，或其他并发症）。

2.1.立即定义恶化表现。

应立刻明确恶化迹象（如伤口面积增大，组织质量改变，伤口渗出增多，或临床感染的其他迹象）。

3．评估并记录压疮特征，包括：

?部位，

?分类/分期

?大小

?组织类型，

?颜色

?伤口周围情况，

?创缘，

?窦道，

?潜行，

?瘘管

?渗出

?气味。

4.对于肤色较深者II至IV类/期压疮和不可分期压疮，优先评估如下特征：

?皮肤温度

?皮肤压痛

?组织硬度改变

?疼痛。

蜂窝组织炎及深部组织损伤导致的炎性发红在肤色较深的患者中可能难以被发现。

5.患者采用居中位，便于伤口评估。

不同的体位有可能扭曲软组织，导致伤口测定值偏大或偏小。

6.始终选择统一的方法来测定伤口长度和宽度或伤口面积，有利于比较不同时间的伤口评估情况。

7.始终选择统一的方法来测定伤口深度。

警示：当测定伤口床深度或测定潜行、瘘管范围时应谨慎操作，避免引起损伤。

8.当愈合过程无进展时，考虑对创面组织进行进一步诊断很多情下，组织活检能够帮助医护人员更好的了解愈合过程和愈合趋势。通过质谱仪和多功能微量分析仪进行特定伤口的蛋白质分析，其差异性表达可预示伤口愈合情况。

Norton评估表

Braden评估表

9.使用压疮评估结果来计划并记录那些可以促进伤口愈合的临床干预措施。

9.1.若两周内压疮未表现出愈合迹象，则需要重新评估压疮评估方案。

本文来源：美国压疮咨询委员会,欧洲压疮咨询委员会和泛太平洋压力损伤联盟.压疮的预防与治疗：快速参考指南（Ed.）.剑桥媒体：OsbornePark,WesternAustralia;.(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanelandPanPacificPressureInjuryAlliance.PreventionandTreatmentofPressureUlcers:QuickReferenceGuide.EmilyHaesler(Ed.).CambridgeMedia:OsbornePark,WesternAustralia;.)