热点文章李学斌谈心律植入装置感染诊

作者:李学斌(医院)

50多年来，心律植入装置（CardiovascularImplantableElectronicDevice,CIED)包括永久心脏起搏器（起搏器）、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT，包括CRT-P/D）等不仅提高了患者的生活质量，还挽救了更多患者的生命。然而，随着植入数量的激增，CIED感染问题日渐明显，特别是感染后不恰当的处理给患者带来的危害同样不容忽视。

一、心律植入装置感染发生率

全球心律植入装置植入数量在不断的增长，一项涉及全球61个国家的调查研究显示[1]，年永久起搏器植入数量为1,,台，同期植入式心脏复律除颤器(ImplantableCardioverterCardioverterdefibrillatorDefibrillator,ICD)植入数量为,台。另有研究表明[2]，在美国每年CIED植入数量超过40万台，大于万人已经植入CIED。如此巨大的植入数量，在挽救患者生命的同时也带来了植入不可避免的感染问题。

国际研究发现，早年起搏器感染率为0.13～19.9％，大多数感染局限于囊袋，感染性心内膜炎占起搏器系统感染的10％左右[3]。但最近几年，由于CIED植入率增加，高龄及合并多种疾病患者比例增高，使CIED感染的发生率呈上升趋势。

美国～年调查显示，CIED感染的住院率增加了3.1倍（起搏器为2.8倍，ICD为6.0倍），住院死亡风险增加了2倍多，CIED感染的增加超过新装置植入的增长。～年美国NHDS显示[4]，3年期间美国CIED的年感染率（台）分别为4.1％（）、4.8％（）和5.8％（），与年相比，年CIED感染增加了57％。荷兰一项单中心研究中[5]，～年期间，例CIED植入患者，75例（起搏器36例，ICD28例，CRT11例）发生感染，感染率2.2％。丹麦起搏器注册研究中[6]，～年所有新植入和更换患者例，新植入和更换感染率分别为1.80/起搏器年、5.32/起搏器年，更换感染率高于新植入。

在我国人工心脏起搏技术开展有40余年历史。～年起搏器并发症（包括感染、电极移位和导线折断）发生率为1.4～1.9％，年感染率为0.9％，年植入量超过50台的24家医院并发症（感染、电极移位和导线断裂）发生率为1.0％，而植入量少于50医院并发症发生率为1.8％。我国已报道的起搏器相关感染并发症发生率较低，是与缺乏全面的CIED感染并发症调查统计有关；我们应当注意到，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理（随访）。目前，心律植入装置感染发生率不断的增加，其处理及预防的措施也已经成为临床医师不得不面对的重要问题，因此，及时的诊断，正确的处理心律植入装的感染极其重要。

二、心律植入装置感染诊断、治疗进展

（一）心律植入装置感染危险因素研究进展

过去认为，感染率的升高主要与高植入数量，患者高龄及伴发多种疾病相关，以往称之为感染发生的三大基础因素[7]。但是实际上感染的危险因素远远不止这些。

1.植入率明显增加

上述感染发生率及国际、国内的数据表明，国内外心律植入装置的植入总量在不断的增长，研究表明[8]，年至年，美国植入总量增加96％，但是同期感染率却增长了％，因此感染率的增加还有另外的原因。换而言之，高植入率的同时，也存在高的装置更换率以及ICD、CRT等复杂装置植入比例的增加。

2.患者高龄及伴发多种疾病

随着社会老龄化的发展，心律植入装置患者年龄也受到了不同程度的影响。研究表明，心律植入装置患者平均年龄大于65岁，而发达国家20％至30％患者年龄甚至大于80岁。高龄的患者身体条件以及合并症方面必然要比年轻患者更差，因此感染的发生率必然会随之升高。另外，高龄患者伴发多种疾病，一项单中心的研究表明，感染患者中多数伴有糖尿病、肾功能不全、心衰等疾病。另一项研究表明[9]，65岁以上植入装置的患者中，75％的患者同时伴有一种以上疾病。

3.更换比率升高

目前已经明确，植入装置更换与初次植入相比，感染发生率明显增高。Johansen等研究表明[6]，丹麦3.6万例患者的随访结果表明，起搏器更换后感染的发生率为2.06％，而初次植入后感染的发生率仅为0.75％。

4.植入医生的经验

植入医生的经验与感染的发生密切相关。有研究表明，经验少的术者，ICD植入90天内感染的风险增高，机械并发症如脱位、心肌穿孔、心包填塞等并发症的发生率也明显升高。

5.其它因素

增加的感染围手术期的危险因素还包括未能预防性使用抗生素，植入2根以上的电极导线，术后早期的再干预治疗，感染装置的再植入，植入复杂的装置（如CRT-D）。

另外，在我国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理（随访），缺乏电极导线拔除专业医师，缺乏对CIED感染（包括血行感染）的认识及正确防范与处理规范以及缺乏高等级无菌导管室也是CIED患者发生感染的重要原因。

(二）心律植入装置感染诊断及分型

1.囊袋感染

囊袋感染的诊断貌似简单，但是存在不少的困难。装置植入1周表皮出现红肿十分常见，切口缝合处的小脓肿也不少见，这些都属于局部组织的炎症反应，并不代表真正的病理性感染。因此，术后感染与术后血肿、切口的红肿、缝线的小脓肿的鉴别十分的重要。囊袋真正的病理感染包括：囊袋组织的蜂窝织炎、脓肿及皮下组织变薄、破溃。另外，在囊袋感染明确诊断之前切忌贸然打开囊袋。常见的囊袋病理性感染往往发生在植入后3个月。植入术后3个月内的感染应当慎重对待，仔细鉴别，此时还应当







































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